L'emiballismo e' una sindrome ipercinetica caratterizzata da movimenti ampi
e violenti di un emicorpo che di solito interessano la muscolatura prossimale
dell'arto superiore ed in minor misura dell'arto inferiore.
Le ipercinesie sono accentuate dalla fatica e dall'emozione, mentre
migliorano a riposo e scompaiono durante il sonno.
Classicamente il ballismo si distingue dalla corea per le caratteristiche
dei movimenti involontari (1) e viene considerato dipendente da una lesione
diretta del corpo di Luys (nucleo subtalamico) controlaterale o delle sue
connessioni inibitorie con il palladio (2).
Peraltro secondo altri autori i due quadri andrebbero unificati, essendo la
loro differenza pił fenomenologica che patofisiologica, ed il NS non
avrebbe un ruolo assoluto, potendo l'emiballismo essere correlato a lesioni
topograficamente piu' disperse (3,4), come ha consentito di evidenziare in una
rilevante percentuale di casi la diffusione delle metodiche di imagine (TAC e
RMN).
Dal punto di vista eziopatologico la causa piu' frequente e rappresentata da
lesioni vascolari ischemiche, ma anche lesioni di altra natura, purche'
propriamente localizzate, possono dare origine alla sindrome (4-6).
Scopo di questo lavoro e' la descrizione di un caso clinico di emiballismo
insorto in una paziente diabetica a breve distanza da un episodio di coma
iperosmolare non chetoacidosico e caratterizzato da un reperto TAC negativo e al
riscontro alla RMN di numerosi foci di iperintensita' dispersi bilateralmente in
sede extraluysiana.
La paziente P.E. di anni ottanta fu ricoverata per l'improvvisa comparsa di
movimenti involontari interessanti l'emilato sinistro comparsi da circa una
settimana, dopo la sistemazione, non gradita dalla paziente, in una Casa di
Riposo, pochi giorni prima.
All'APR risultavano diabete mellito NID, insorto alla eta' di 60 anni circa,
cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa e modesta insufficienza renale
cronica.
Circa un mese prima della insorgenza della sindrome discinetica la paziente
era stata ricoverata per un episodio di coma iperosmolare non chetosico insorto
presumibilmente in seguito ad una infezione urinaria e risoltosi apparentemente
senza reliquati.
I movimenti recedevano durante il sonno e diminuivano appena la paziente si
trovava in condizioni di tranquillita' e isolamento. Coesisteva ipotonia
dell'emilato interessato; il segno di Babinski era negativo.
Venne instaurato un trattamento con 150 mg/die di Clorpromazina, a cui
furono associati 40 mg/die di Prendnisone e 20 mg/die di Protirelina in
infusione lenta, somministrata sia per diminuire l'efetto endotossico
perilesionale, nel sospetto di una lesione vascolare, sia per preservare il
secondo motoneurone da danni dovuti ad esaurimento funzionale, attivita'
terapeutiche che il TRH sembra in grado di esercitare. (7).
La sindrome ipercinetica si attenuo' progressivamente, regredendo
completamente dopo circa 20 giorni di terapia.
La TAC all'ingresso dimostrava solamente una modesta atrofia corticale,
mentre la RMN eseguita dopo circa una settimana evidenziava numerosissime aree
iperintense in T2 interessanti i centri semiovali in sede paraventricolare
bilaterale, di diametro compreso tra 3 e 12 mm.
Aree micronodulari erano evidenti anche a livello del talamo e del corpo
striato bilateralmente.
L'interpretazione del referto della RMN e' stata riferita sia ad infarti
lacunari che a dilatazione degli spazi di Wirchow-Robin, di difficile
differenziazione alla RMN e frequentemente coesistenti (8,9).
L'interpretazione fisiopatologica dell'emiballismo richiama il ruolo del
circuito extrapiramidale regolatorio cortico-striato-palladio-talamico-corticale
sul quale si inseriscono afferenze provenienti dal nucleo subtalamico.
Il corpo di Luys, una delle formazioni grigie subtalamiche, e' situato tra
il fascicolo lenticolare e la capsula interna ed e' connesso essenzialmente,
anche se non in modo esclusivo, con il Palladio.
Le afferenze al Luys nascono dalla posizione esterna del palladio mentre le
fibre luyoso-pallidali di ritorno terminano nella porzione interna del medesimo:
il nucleo subtalamico agisce quindi da "raccordo" tra le due parti del
palladio.
Inoltre il nucleo subtalamico entra in relazione con in nucleo
controlaterale mediante fibre che attraversano la linea mediana per la
commessura subtalamica di Forel e sono state evidenziate proiezioni
luyoso-talamo-nigre e nigro-luyoso-talamiche (9).
Dal punto di vista funzionale (1,10,11) le azioni del corpo di Luys possono
essere comprese ricordando come esiste un sistema di eccitazione reciproca tra
la corteccia motrice e il nucleo ventrale laterale del talamo, costituito da
connessioni mediate dal glutammato, la cui attivita' tonica e' modulata da due
sistemi afferenti inibitori gabergici provenienti dal palladio interno e dalla
parte reticolata del locus niger.
Questi sistemi inibitori sono a loro volta sotto il controllo inibitorio di
efferenze dello striato, anch'esse mediate dal GABA.
L'emiballismo puo' quindi essere determinato da una lesione delle cellule
del nucleo sub-talamico o delle fibre luyoso-pallidali attraverso le quli si
esecita il controllo inibitorio del corpo di Luys sul palladio, la mancanza del
quale scatena la liberazione dei movimenti patologici.
Le attuali conoscenze sulla patofisiologia dell'emiballismo sono piuttosto
limitate a recenti revisioni casistiche (3,4); evidenziano come la sindrome
possa verificarsi in assenza di lesioni del nucleo subtalamico ed in presenza di
lesioni interessanti altre strutture encefaliche. Nel 1978 Brion (1) riportava
come estremamente raro e di grande interesse fisiopatologico l'emiballismo senza
lesioni del nucleo subtalamico, suddividendolo in tre gruppi: un primo gruppo in
cui la lesione interrompeva le fibre luyoso-palladiali, un secondo in cui erano
riportate lesioni multiplke dei nuclei grigi controlaterali ed un terzo, di
eccezionale rarita', in cui erano state osservate lesioni corticali pure. Dewey
Jankovic, nel 1989 (3) , hanno cercato di comprendere le sindromi ipercinetiche
lateralizzate (emiballismo ed emicorea) in un singolo ambito patofisiologico
differenziandole come fenomeni di diversa gravita'. Dei 21 casi da loro
riportati 2 solamente vengono riferiti come emiballismo puro, evidenziando le
indagini TAC e RMN una lesione ischemica nel nucleo subtalamico. Nei restanti
casi vennero riscontrate ipodensita' diffuse fronto-temporo-parietali, infarti e
calcificazioni del caudato e del putamen, emorragia talamica con edema
periventricolare, infarto frontale e nei gangli della base, infarto diencefalico
lateralizzato a dx, lesioni metastatiche del nucleo subtalamico e del lobo
parietale sinistro, formazione cistica mediana estesa alla regione ipotalamica,
ascessualizzazioni multiple interessanti le strutture basali.
E' importante sottolineare come in ben 6 casi i reperti TAC e RMN furono
normali o di scarso significato.
Confrontando queste due casistiche, la prima di epoca pre TAC e RMN e quindi
basata essenzialmente sui riscontri autoptici, la seconda studiata con l'impiego
dei due potenti mezzi d'indagine, il ruolo del nucleo subtalamico
nell;emiballismo sembra essere confermato.
Dal punto di vista funzionale, alcune evidenze suggeriscono un ruolo della
dopamina nel favorire l'insorgenza dell'emiballismo, come documentato da un
aumento dei metaboliti della dopamina nel liquido cerebro spinale in alcuni
pazienti (12) e dell'efficacia terapeutica dei dopamino-antagonisti. (13).
Il caso della nostra paziente riconferma la possibilita' di un emiballismo
non provocato da una lesione luysiana isolata e ben definita ma da una serie di
lesioni disperse nella regione dei nuclei della base.
Dal punto di vista eziologico accanto all'eziologia vascolare acuta
prevalentemente di tipo ischemico, sono anche riportati in letteratura casi di
emiballismo secondari a metastasi tumorali(6), lesioni tubercolari,(14), o
leutiche(14), LES(6), sclerodemia(14), toxoplasmosi cerebrale o altre infezioni
AIDS correlate(3).
Particolarmente interessanti in riferimento alla nostra paziente sono le
segnalazioni di emiballismo insorto come complicanza del coma iperglicemico
iperosmolare non chetosico(15) o comunque in concomitanza di un cattivo
controllo della glicemia(16). Rector et al.(15) riportano tre casi di
emiballismo insorto come complicanza acuta del coma iperosmolare, reversibile
entro 24 ore con la correzione della iperglicemia e dell'iperosmolarita'.
I meccanismi patogenetici prospettabili potrebbero essere rappresentati da
una ipersensibilita' dopaminergica relativa o da una diminuita sintesi di
acetilcolina o GABA, determinate dalle alterazioni del metabolismo intermedio
che accompagnano l'iperosmolarita'(17).
E' possibile inoltre che sottostanti lesioni cerebrovascolari o di altra
natura, come ad esempio le calcificazioni dei nuclei della base documentate da
Sanfield et al.(16), forniscono il substrato per i segni focali che accompagnano
lo scompenso matabolico.
Nel nostro caso non abbiamo potuto dimostrare lesioni vascolare recenti che
possano aver determinato acutamente la sintomatologia.
Sono state pero' osservate alla RMN lesioni determinatesi probabilmente in
conseguenza di piccoli eventi ischemici, verosimilmente avvenuti in un lungo
arco di tempo, a cui si e' sovrapposto come evento favorente lo scompenso
metabolico acuto.
Anche se l'intervallo libero tra coma iperosmolare e quadro neurologico
sembra escludere la genesi "metabolica" diretta dell'emiballismo, la
latenza riportata in letteratura tra le cause probabili (tra cui l'iperglicemia)
e l'insorgenza della sintomatologia puo' essere ampia, anche da mesi ad anni, e
variabile come gradualita'.
Sulla scorta di quanto riferito da Sacks sui suoi pazienti postencefalici,
abbiamo ipotizzato una possibile correlazione tra l'evento psicotraumatico della
sistemazione non gradita in una casa di riposo e l'insorgenza in benessere e
senza altri disturbi della sintomatologia emiballistica.
Questa nostra interpretazione e' avvalorata da Valzelli(19) che cosi'
afferma:
"Le attivita' del subtalamo non possono essere interpretate in
senso massimalistico solo dal punto di vista motorio in quanto vi sono evidenze
che indicano che lesioni del corpo del Luys e del nucleo parafascicolare
determinano una compromissione sia della acquisizione della ritenzione delle
risposte condizionate di evitamento..."(pag.25) "La perseverazione
potrebbe trovare una sua giustificazione e il suo substaro anatomo-funzionale
attraverso le connessioni esistenti tra le formazioni striate e l'ippocampo
quando si tenga presente l'importanza che i circuiti dell'ippocampo rivestono
nei processi di inibizione interna, vale a dire in quella serie di meccanismi
che presiedono all'instaurarsi dell'abitudine a situazioni nuove, ai processi di
estinzione ed alternanza spontanei"(pag.176).
A prescindere dalla correlazione patogenetica con il coma iperosmolare,
suggestiva anche se difficilmente dimostrabile, dimostra che, nel nostro caso,
non sempre al quadro dell'emiballismo corrisponde una lesione luysiana tipica.
Spesso non ci si trova di fronte ad una lesione singola ma a lesioni complesse e
disperse, non raramente bilaterali. La TAC e' insufficiente per una diagnosi di
sede e di natura delle lesioni ed e' indispensabile ricorrere alla RMN.
L'eziologia vascolare e' prevalente ma non esclusiva. La prognosi e' spesso
buona.
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