EUROPEAN REVIEW FOR MEDICAL AND PHARMACOLOGICAL SCIENCE 1993; XV; 83-86

Emiballismo in paziente diabetica anziana dopo coma ipersmolare

G. GHIAZZA, P. PIOVANO, G.FERRARO, M. D'ARCO, V. PELLEGRINI

OSPEDALE CIVILE DI ACQUI TERME, USL 75- REGIONE PIEMONTE


INTRODUZIONE

L'emiballismo e' una sindrome ipercinetica caratterizzata da movimenti ampi e violenti di un emicorpo che di solito interessano la muscolatura prossimale dell'arto superiore ed in minor misura dell'arto inferiore.

Le ipercinesie sono accentuate dalla fatica e dall'emozione, mentre migliorano a riposo e scompaiono durante il sonno.
Classicamente il ballismo si distingue dalla corea per le caratteristiche dei movimenti involontari (1) e viene considerato dipendente da una lesione diretta del corpo di Luys (nucleo subtalamico) controlaterale o delle sue connessioni inibitorie con il palladio (2).
Peraltro secondo altri autori i due quadri andrebbero unificati, essendo la loro differenza pił fenomenologica che patofisiologica, ed il NS non avrebbe un ruolo assoluto, potendo l'emiballismo essere correlato a lesioni topograficamente piu' disperse (3,4), come ha consentito di evidenziare in una rilevante percentuale di casi la diffusione delle metodiche di imagine (TAC e RMN).
Dal punto di vista eziopatologico la causa piu' frequente e rappresentata da lesioni vascolari ischemiche, ma anche lesioni di altra natura, purche' propriamente localizzate, possono dare origine alla sindrome (4-6).
Scopo di questo lavoro e' la descrizione di un caso clinico di emiballismo insorto in una paziente diabetica a breve distanza da un episodio di coma iperosmolare non chetoacidosico e caratterizzato da un reperto TAC negativo e al riscontro alla RMN di numerosi foci di iperintensita' dispersi bilateralmente in sede extraluysiana.

CASO CLINICO

La paziente P.E. di anni ottanta fu ricoverata per l'improvvisa comparsa di movimenti involontari interessanti l'emilato sinistro comparsi da circa una settimana, dopo la sistemazione, non gradita dalla paziente, in una Casa di Riposo, pochi giorni prima.
All'APR risultavano diabete mellito NID, insorto alla eta' di 60 anni circa, cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa e modesta insufficienza renale cronica.
Circa un mese prima della insorgenza della sindrome discinetica la paziente era stata ricoverata per un episodio di coma iperosmolare non chetosico insorto presumibilmente in seguito ad una infezione urinaria e risoltosi apparentemente senza reliquati.
I movimenti recedevano durante il sonno e diminuivano appena la paziente si trovava in condizioni di tranquillita' e isolamento. Coesisteva ipotonia dell'emilato interessato; il segno di Babinski era negativo.
Venne instaurato un trattamento con 150 mg/die di Clorpromazina, a cui furono associati 40 mg/die di Prendnisone e 20 mg/die di Protirelina in infusione lenta, somministrata sia per diminuire l'efetto endotossico perilesionale, nel sospetto di una lesione vascolare, sia per preservare il secondo motoneurone da danni dovuti ad esaurimento funzionale, attivita' terapeutiche che il TRH sembra in grado di esercitare. (7).
La sindrome ipercinetica si attenuo' progressivamente, regredendo completamente dopo circa 20 giorni di terapia.
La TAC all'ingresso dimostrava solamente una modesta atrofia corticale, mentre la RMN eseguita dopo circa una settimana evidenziava numerosissime aree iperintense in T2 interessanti i centri semiovali in sede paraventricolare bilaterale, di diametro compreso tra 3 e 12 mm.
Aree micronodulari erano evidenti anche a livello del talamo e del corpo striato bilateralmente.
L'interpretazione del referto della RMN e' stata riferita sia ad infarti lacunari che a dilatazione degli spazi di Wirchow-Robin, di difficile differenziazione alla RMN e frequentemente coesistenti (8,9).

DISCUSSIONE

L'interpretazione fisiopatologica dell'emiballismo richiama il ruolo del circuito extrapiramidale regolatorio cortico-striato-palladio-talamico-corticale sul quale si inseriscono afferenze provenienti dal nucleo subtalamico.
Il corpo di Luys, una delle formazioni grigie subtalamiche, e' situato tra il fascicolo lenticolare e la capsula interna ed e' connesso essenzialmente, anche se non in modo esclusivo, con il Palladio.
Le afferenze al Luys nascono dalla posizione esterna del palladio mentre le fibre luyoso-pallidali di ritorno terminano nella porzione interna del medesimo: il nucleo subtalamico agisce quindi da "raccordo" tra le due parti del palladio.
Inoltre il nucleo subtalamico entra in relazione con in nucleo controlaterale mediante fibre che attraversano la linea mediana per la commessura subtalamica di Forel e sono state evidenziate proiezioni luyoso-talamo-nigre e nigro-luyoso-talamiche (9).
Dal punto di vista funzionale (1,10,11) le azioni del corpo di Luys possono essere comprese ricordando come esiste un sistema di eccitazione reciproca tra la corteccia motrice e il nucleo ventrale laterale del talamo, costituito da connessioni mediate dal glutammato, la cui attivita' tonica e' modulata da due sistemi afferenti inibitori gabergici provenienti dal palladio interno e dalla parte reticolata del locus niger.
Questi sistemi inibitori sono a loro volta sotto il controllo inibitorio di efferenze dello striato, anch'esse mediate dal GABA.
L'emiballismo puo' quindi essere determinato da una lesione delle cellule del nucleo sub-talamico o delle fibre luyoso-pallidali attraverso le quli si esecita il controllo inibitorio del corpo di Luys sul palladio, la mancanza del quale scatena la liberazione dei movimenti patologici.
Le attuali conoscenze sulla patofisiologia dell'emiballismo sono piuttosto limitate a recenti revisioni casistiche (3,4); evidenziano come la sindrome possa verificarsi in assenza di lesioni del nucleo subtalamico ed in presenza di lesioni interessanti altre strutture encefaliche. Nel 1978 Brion (1) riportava come estremamente raro e di grande interesse fisiopatologico l'emiballismo senza lesioni del nucleo subtalamico, suddividendolo in tre gruppi: un primo gruppo in cui la lesione interrompeva le fibre luyoso-palladiali, un secondo in cui erano riportate lesioni multiplke dei nuclei grigi controlaterali ed un terzo, di eccezionale rarita', in cui erano state osservate lesioni corticali pure. Dewey Jankovic, nel 1989 (3) , hanno cercato di comprendere le sindromi ipercinetiche lateralizzate (emiballismo ed emicorea) in un singolo ambito patofisiologico differenziandole come fenomeni di diversa gravita'. Dei 21 casi da loro riportati 2 solamente vengono riferiti come emiballismo puro, evidenziando le indagini TAC e RMN una lesione ischemica nel nucleo subtalamico. Nei restanti casi vennero riscontrate ipodensita' diffuse fronto-temporo-parietali, infarti e calcificazioni del caudato e del putamen, emorragia talamica con edema periventricolare, infarto frontale e nei gangli della base, infarto diencefalico lateralizzato a dx, lesioni metastatiche del nucleo subtalamico e del lobo parietale sinistro, formazione cistica mediana estesa alla regione ipotalamica, ascessualizzazioni multiple interessanti le strutture basali.
E' importante sottolineare come in ben 6 casi i reperti TAC e RMN furono normali o di scarso significato.
Confrontando queste due casistiche, la prima di epoca pre TAC e RMN e quindi basata essenzialmente sui riscontri autoptici, la seconda studiata con l'impiego dei due potenti mezzi d'indagine, il ruolo del nucleo subtalamico nell;emiballismo sembra essere confermato.
Dal punto di vista funzionale, alcune evidenze suggeriscono un ruolo della dopamina nel favorire l'insorgenza dell'emiballismo, come documentato da un aumento dei metaboliti della dopamina nel liquido cerebro spinale in alcuni pazienti (12) e dell'efficacia terapeutica dei dopamino-antagonisti. (13).
Il caso della nostra paziente riconferma la possibilita' di un emiballismo non provocato da una lesione luysiana isolata e ben definita ma da una serie di lesioni disperse nella regione dei nuclei della base.
Dal punto di vista eziologico accanto all'eziologia vascolare acuta prevalentemente di tipo ischemico, sono anche riportati in letteratura casi di emiballismo secondari a metastasi tumorali(6), lesioni tubercolari,(14), o leutiche(14), LES(6), sclerodemia(14), toxoplasmosi cerebrale o altre infezioni AIDS correlate(3).
Particolarmente interessanti in riferimento alla nostra paziente sono le segnalazioni di emiballismo insorto come complicanza del coma iperglicemico iperosmolare non chetosico(15) o comunque in concomitanza di un cattivo controllo della glicemia(16). Rector et al.(15) riportano tre casi di emiballismo insorto come complicanza acuta del coma iperosmolare, reversibile entro 24 ore con la correzione della iperglicemia e dell'iperosmolarita'.
I meccanismi patogenetici prospettabili potrebbero essere rappresentati da una ipersensibilita' dopaminergica relativa o da una diminuita sintesi di acetilcolina o GABA, determinate dalle alterazioni del metabolismo intermedio che accompagnano l'iperosmolarita'(17).
E' possibile inoltre che sottostanti lesioni cerebrovascolari o di altra natura, come ad esempio le calcificazioni dei nuclei della base documentate da Sanfield et al.(16), forniscono il substrato per i segni focali che accompagnano lo scompenso matabolico.
Nel nostro caso non abbiamo potuto dimostrare lesioni vascolare recenti che possano aver determinato acutamente la sintomatologia.
Sono state pero' osservate alla RMN lesioni determinatesi probabilmente in conseguenza di piccoli eventi ischemici, verosimilmente avvenuti in un lungo arco di tempo, a cui si e' sovrapposto come evento favorente lo scompenso metabolico acuto.
Anche se l'intervallo libero tra coma iperosmolare e quadro neurologico sembra escludere la genesi "metabolica" diretta dell'emiballismo, la latenza riportata in letteratura tra le cause probabili (tra cui l'iperglicemia) e l'insorgenza della sintomatologia puo' essere ampia, anche da mesi ad anni, e variabile come gradualita'.
Sulla scorta di quanto riferito da Sacks sui suoi pazienti postencefalici, abbiamo ipotizzato una possibile correlazione tra l'evento psicotraumatico della sistemazione non gradita in una casa di riposo e l'insorgenza in benessere e senza altri disturbi della sintomatologia emiballistica.
Questa nostra interpretazione e' avvalorata da Valzelli(19) che cosi' afferma:
"Le attivita' del subtalamo non possono essere interpretate in senso massimalistico solo dal punto di vista motorio in quanto vi sono evidenze che indicano che lesioni del corpo del Luys e del nucleo parafascicolare determinano una compromissione sia della acquisizione della ritenzione delle risposte condizionate di evitamento..."(pag.25) "La perseverazione potrebbe trovare una sua giustificazione e il suo substaro anatomo-funzionale attraverso le connessioni esistenti tra le formazioni striate e l'ippocampo quando si tenga presente l'importanza che i circuiti dell'ippocampo rivestono nei processi di inibizione interna, vale a dire in quella serie di meccanismi che presiedono all'instaurarsi dell'abitudine a situazioni nuove, ai processi di estinzione ed alternanza spontanei"(pag.176).
A prescindere dalla correlazione patogenetica con il coma iperosmolare, suggestiva anche se difficilmente dimostrabile, dimostra che, nel nostro caso, non sempre al quadro dell'emiballismo corrisponde una lesione luysiana tipica. Spesso non ci si trova di fronte ad una lesione singola ma a lesioni complesse e disperse, non raramente bilaterali. La TAC e' insufficiente per una diagnosi di sede e di natura delle lesioni ed e' indispensabile ricorrere alla RMN. L'eziologia vascolare e' prevalente ma non esclusiva. La prognosi e' spesso buona.

BIBLIOGRAFIA


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